KVKK Aydınlatma Metni

MERYEM GÜL EREN KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU GENEL AÇIKLAMALAR 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun (“Kanun”) 11. Maddesinde, ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), kendisiyle ilgili kişisel verilerin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenen kişisel veriler varsa bunlar hakkında bilgi talep etme, kişisel verilerin işlenme amacını ve bu amaçlar doğrultusunda kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, eksik veya yanlış işlenen verilerin düzeltilmesini ve silinmesini isteme gibi bir takım haklar tanınmıştır. İşbu kapsamdaki taleplerinizi Uzman Psikolog MERYEM GÜL EREN'e aşağıda detaylı olarak açıklanan usul ve yöntemlerle iletebilirsiniz. Taleplerinize daha hızlı ve doğru dönüş yapabilmemiz için aşağıda yer alan başvuru formunu doldurarak bize ulaştırmanız gerekmektedir. BAŞVURU YÖNTEMLERİ KVKK'nın 13. maddesi ve ilgili tebliğler uyarınca; formun eksiksiz olarak doldurulup ıslak imzalı bir nüshasının elden veya noter kanalıyla muayenehane/klinik adresimize teslim edilmesi veya kayıtlı elektronik posta (KEP), güvenli elektronik imza, mobil imza ya da bize daha önce bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı bulunan e-posta adresiniz üzerinden info@meryemguleren.com adresine iletilmesi gerekmektedir. 1. BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurunuz. Adı ve Soyadı: * TC Kimlik Numarası (Yabancılar için Pasaport No): Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İş Adresi: Cep Telefonu Numarası: E-posta Adresi: Meryem Gül Eren ile Olan İlişkiniz: (Örn: Danışan, Eski Danışan, Ziyaretçi, Çalışan vb.) 2. TALEP KONUSU VE DETAYLARI Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi ve detaylarını aşağıda belirtiniz. Talebinize konu olan belgeleri forma eklemeyi unutmayınız. [.......................................................................................................................................................] [.......................................................................................................................................................] [.......................................................................................................................................................] 3. BAŞVURU SONUCUNUN BİLDİRİM TERCİHİ Lütfen yanıtın size nasıl iletilmesini istediğinizi seçiniz: [ ] Adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum. [ ] E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. [ ] Elden teslim almak istiyorum. 4. BEYAN VE İMZA Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Meryem Gül Eren'e yapmış olduğum başvurumun Kanun'un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. Başvurumda belirttiğim bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, aksi takdirde doğabilecek sorumlulukların tarafıma ait olduğunu kabul beyan ve taahhüt ederim. Başvuru Sahibinin Adı Soyadı: Başvuru Tarihi: İmza: